نموذج طلب إعادة صرف الدواء

‏رقم ملف المريض ‏*

‏اسم المريض ‏*

‏رقم الهوية الوطنية ‏*

‏طريقة الاستلام ‏* - اختر -الاستلام عن طريق خدمة البريد سمسا (للمشتركين وتطبق الشروط والأحكام)

‏المنطقة/العنوان ‏*

‏رقم الجوال ‏*

‏ملاحظات ‏

الشروط والأحكام الخاصة بالخدمة

• يعبأ النموذج من الساعة 8 صباحا إلى 3 عصرا ويتم استلام الطلب في يوم العمل التالي.
• يتم استلام الطلبات المرسلة بعد الساعة 3 عصرا بعد يومي عمل.
• مواعيد الاستلام من الأحد الى الخميس من الساعة 2 إلى 4 عصرا.
• يتم الاحتفاظ بالأدوية المجهزة للاستلام من الصيدلية مدة يوم عمل واحد.
• تكلفة الخدمة 32 ريال للشحنة غير المبردة و50 ريال للشحنة المبردة.