نموذج طلب نشر استبانة

البيانات الرئيسية للباحث

‏الاسم (عربي) ‏*

‏الاسم (إنجليزي) ‏*

‏تاريخ الميلاد ‏*

‏الجنس ‏*

‏المستوى التعليمي ‏*

‏الجنسية ‏*

‏من داخل الجامعة؟ ‏

‏الكلية ‏*

‏القسم ‏*

‏التخصص ‏

‏الوظيفة ‏*

‏الهاتف ‏*

‏البريد الالكتروني ‏*

‏من خارج الجامعة؟ ‏

‏جهة العمل ‏*

‏الوظيفة ‏*

‏الهاتف ‏*

‏البريد الالكتروني ‏*

بيانات الاستبانة

‏عنوان الاستبانة ‏*

‏الهدف من الاستبانة ‏

‏الفئات المستهدفة ‏*

‏اتعهد بشكر وحدة استطلاع الرأي، وذكر رقم الطلب في البحث المنشور ورقم موافقة اللجنة الدائمة لأخلاقيات البحث. ‏*